KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1.	Forma wypoczynku1)
	kolonia
	zimowisko
	obóz
	biwak
	półkolonia
	inna forma wypoczynku	...........................................................
(proszę podać formę)
2.	Termin wypoczynku ............................ ‒ ......................................
3.	Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym2)
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą ....................................................................
.............................................		...............................................................	
(miejscowość, data)		(podpis organizatora wypoczynku)	
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1.	Imię (imiona) i nazwisko
................................................................................................................................................................................
2.	Imiona i nazwiska rodziców
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
3.	Rok urodzenia ..................................................................................................................................................
4.	Adres zamieszkania ..........................................................................................................................................
5.	Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)
.................................................................................................................................................................................
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku,
w czasie trwania wypoczynku .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach
wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie
(np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy
nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień):
tężec ....................................................................................................................................................................
błonica ................................................................................................................................................................
dur .......................................................................................................................................................................
inne ......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku												
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby
niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
..................................		................................................................................................	
(data)		(podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)	
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się1):
 zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
 odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
......................................		..............................................................................	
(data)		(podpis organizatora wypoczynku)	

VI. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał ..................................................................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) .................................. do dnia (dzień, miesiąc, rok) .................................................. .
......................................		................................................................................	
(data)		(podpis kierownika wypoczynku)	
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH
W JEGO TRAKCIE
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
......................................		................................................................................	
(miejscowość, data)		(podpis kierownika wypoczynku)	
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
......................................		................................................................................	
(miejscowość, data)		(podpis wychowawcy wypoczynku)	
__________________
1)	Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
2)	W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.
3)	W przypadku uczestnika niepełnoletniego.